МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

ПРИКАЗ
от 13 октября 2015 г. № 1660

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
РЕСПУБЛИКИ КРЫМ ПО ПРОФИЛЮ "ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ"

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гастроэнтерология" в целях дальнейшего повышения качества оказания медицинской помощи населению Республики Крым по профилю "гастроэнтерология" приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок маршрутизации взрослого населения Республики Крым при оказании медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология" (приложение № 1).
1.2. Порядок маршрутизации взрослого населения Республики Крым при оказании медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями печени и гепатобилиарной системы, требующими диагностики и лечения с применением специализированных консервативных, хирургических или эндоскопических методов (приложение № 2).

2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Крым, обеспечить маршрутизацию пациентов при оказании медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология" согласно настоящему приказу.

3. Главному внештатному специалисту-гастроэнтерологу Министерства здравоохранения Республики Крым Кляритской И.Л. осуществлять контроль оказания помощи больным с заболеваниями органов пищеварения среди населения Республики Крым путем проведения мониторинговых визитов.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Шаклунова А.А.

Министр
А.ГОЛЕНКО





Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 13.10.2015 № 1660

ПОРЯДОК
МАРШРУТИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПРОФИЛЮ "ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ"

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи взрослому населению", от 12 ноября 2012 г. № 906н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гастроэнтерология", от 15 ноября 2012 г. № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях терапевтического профиля", от 20 июня 2013 г. № 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" и регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "гастроэнтерология" (далее - медицинские организации).
2. Действие настоящего Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "гастроэнтерология" (далее - медицинская помощь) в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в Республике Крым, утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 23 декабря 2014 года № 538 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2015 год".
Порядком установлены этапы (уровни) оказания медицинской помощи в рамках функционирующей трехуровневой системы.
Порядок предусматривает поэтапное исполнение медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи в медицинской организации соответствующего типа и уровня.
К медицинским организациям I уровня оказания медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология" относятся:
- ГБУЗ РК "Центральная городская больница г. Армянска";
- ГБУЗ РК "Судакская городская больница";
- ГБУЗ РК "Алупкинская городская больница";
- ГБУЗ РК "Белогорская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Кировская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Старокрымская районная больница имени академика Н.М. Амосова";
- ГБУЗ РК "Красногвардейская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Ленинская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Первомайская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Раздольненская районная больница";
- ГБУЗ РК "Черноморская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Советская районная больница";
- ГБУЗ РК "Нижнегорская районная больница";
- ГБУЗ РК "Алуштинская центральная городская больница".
К медицинским организациям II (межрайонного) уровня оказания медицинской помощи (для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи) по профилю "гастроэнтерология" относятся:
- ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница № 7";
- ГБУЗ РК "Клинический госпиталь инвалидов и ветеранов войны";
- ГБУЗ РК "Отделенческая клиническая больница станции Симферополь ГП "Приднепровская железная дорога";
- ГБУЗ РК "Симферопольская центральная районная клиническая больница";
- ГБУЗ РК "Феодосийский медицинский центр";
- ГБУЗ РК "Евпаторийская городская больница";
- ГБУЗ РК "Керченская больница № 1 им. Н.И. Пирогова";
- ГБУЗ РК "Керченская городская больница № 2";
- ГБУЗ РК "Керченская городская больница № 3";
- ГБУЗ РК "Бахчисарайская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Джанкойская центральная районная больница";
- ГБУЗ РК "Сакская районная больница";
- ГБУЗ РК "Центральная городская больница г. Красноперекопска";
- ГБУЗ РК "Ялтинская городская больница";
- ГБУЗ РК "Городская больница № 1 г. Ялты".
К медицинским организациям III (клинического) уровня оказания медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология" относится ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко".

1. Медицинская помощь оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
2. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
3. Медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи.
4. Первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
5. Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляют наблюдение и лечение пациентов со следующими состояниями и заболеваниями:
- неосложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
- неосложненным течением язвенной болезни (единичные язвенные дефекты диаметром до 0,5 см) и эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки;
- верифицированным ранее (эндоскопически и морфологически) хроническим гастритом и функциональной диспепсией;
- дискинезиями желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- неосложненным течением хронического панкреатита;
- жировой инфильтрацией печени;
- синдромом раздраженного кишечника;
- циррозом печени, при этом проводя скрининг гепатоцеллюлярной карциномы (далее - ГЦК), который включает в себя ультразвуковое исследование печени 1 раз в 6 месяцев с целью раннего выявления узловых образований (от 1 до 3 см) с последующими мероприятиями уточняющей диагностики (компьютерная томография с внутривенным контрастированием, пункционная биопсия печени) на базе ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко". В случае обнаружения рентгенологических признаков ГЦК пациенту выдается направление на консультацию к врачу-онкологу ГБУЗ РК "Онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова".
6. При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием или врач-терапевт направляют больного в кабинет врача-гастроэнтеролога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в межтерриториальных кабинетах врачом-гастроэнтерологом, а в случае его отсутствия - врачом-терапевтом.
7. Врачи-гастроэнтерологи при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляют следующие функции:
- оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным гастроэнтерологического профиля, направленным врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами);
- диспансерное наблюдение, лечение и реабилитация больных гастроэнтерологического профиля: в первые 12 месяцев после хирургического и интервенционного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и болезни Крона, острого и хронического панкреатита, хронических вирусных гепатитов и циррозов печени, осложненных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
- отбор и направление больных с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом) на консультацию к гастроэнтерологу или стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко", где в последующем производится включение больных в республиканский Регистр больных с воспалительными заболеваниями кишечника и определяются показания для направления на ВМП;
- отбор и направление больных с резистентными к амбулаторному лечению формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью степени тяжести C, D, с подозрением на развитие пищевода Барретта, ахалазией кардии, скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы на консультацию к врачу-гастроэнтерологу или стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко";
- отбор и направление больных на стационарное лечение в терапевтические, хирургические, гастроэнтерологические отделения медицинских организаций;
- оказание медицинской помощи больным с циррозом печени и портальной гипертензией, требующими диагностики и лечения с применением специализированных консервативных, хирургических или эндоскопических методов лечения, согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
- скрининг ГЦК у пациентов с заболеваниями печени (алкогольный и неалкогольный стеатогепатиты, цирроз печени), который включает в себя ультразвуковое исследование печени 1 раз в 6 месяцев с целью раннего выявления узловых образований (от 1 до 3 см) с последующими мероприятиями уточняющей диагностики (компьютерная томография с внутривенным контрастированием, пункционная биопсия печени) на базе ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко". В случае обнаружения рентгенологических признаков ГЦК пациенту выдается направление на консультацию к врачу-онкологу ГБУЗ РК "Онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова".
8. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "гастроэнтерология".
9. Неотложная медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 18.02.2015 № 150 "Об усовершенствовании оказания неотложной медицинской помощи населению Республики Крым".
10. Скорая медицинская помощь оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи, отделениями скорой медицинской помощи медицинских организаций.
11. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
12. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
13. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в ближайшую медицинскую организацию, оказывающую круглосуточную медицинскую помощь по профилям "анестезиология и реанимация" или "гастроэнтерология", "хирургия", "терапия".
При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний пациент переводится в гастроэнтерологическое, или хирургическое отделение, или терапевтическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.
14. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях медицинских организаций по месту прикрепления пациента при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.
15. Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении больного или совместно с его законным представителем, по направлению медицинского работника со средним медицинским образованием, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи или выездной бригадой неотложной медицинской помощи.
16. В терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается специализированная медико-санитарная помощь больным с:
- гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью степени A, B;
- язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с единичными язвенными дефектами размером не более 0,5 см;
- обострением хронического панкреатита и хронического холецистита, обследование и лечение которых в амбулаторно-поликлинических условиях не представляется возможным или оказывается неэффективным;
- гепатитами и циррозами печени при условии, что тактика ведения пациента была согласована с врачом-гастроэнтерологом;
- прочими заболеваниями органов пищеварения при условии определения тактики ведения врачом-гастроэнтерологом;
- иным группам больных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Крым.
17. В гастроэнтерологических отделениях медицинских организаций оказывается специализированная медико-санитарная помощь больным с:
- атипичными и резистентными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
- рефлюкс-эзофагитом степени тяжести B, C, D;
- резистентной к лечению в амбулаторных условиях язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с диаметром язвенного дефекта более 0,5 см;
- тяжелыми обострениями хронического панкреатита без синдрома внутрипротоковой гипертензии;
- активным течением хронических вирусных гепатитов B, C и D, алкогольного, лекарственного, аутоиммунного, криптогенного гепатитов;
- циррозами печени в стадии субкомпенсации и декомпенсации;
- жировой болезнью печени на стадии стеатогепатита и цирроза печени;
- метаболическими заболеваниями печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);
- заболеваниями желудочно-кишечного тракта, протекающими с синдромом мальабсорбции и синдромом избыточного бактериального роста;
- активным течением неспецифического язвенного колита и болезни Крона;
- дивертикулярной болезнью кишечника без абсцедирования и прободения;
- резистентными формами функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, синдрома функциональной абдоминальной боли, билиарных дисфункций).
18. Пациенты с хроническим калькулезным холециститом при отсутствии медицинских показаний к экстренной госпитализации направляются в хирургическое отделение по месту прикрепления.
19. Больные с часто рецидивирующими панкреатитами, нуждающиеся в проведении дополнительных сложных методов исследования, а также при верифицированном диагнозе панкреатита, сопровождающегося внутрипротоковой гипертензией, направляются на консультацию в ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".
20. Больные с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью III - IV степени тяжести, требующими хирургических методов лечения, направляются в хирургическое отделение ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".
21. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации; при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенном в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 243н, а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 617.
22. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. № 930н, приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 31.12.2014 № 367 "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Крым, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи".
23. После оказания специализированной медицинской помощи больной направляется к врачу-терапевту либо врачу-гастроэнтерологу по месту прикрепления для проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, при наличии медицинских показаний - на медицинскую реабилитацию в стационарных условиях в медицинскую организацию по месту прикрепления пациента, а также в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.
24. После оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи для определения дальнейшей тактики ведения пациент направляется на консультацию к врачу-гастроэнтерологу ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (после проведения поликомпонентной терапии при язвенном колите и болезни Крона 3 и 4 степени активности, гормонозависимых и гормонорезистентных формах, тяжелой форме целиакии химиотерапевтическими и генно-инженерными биологическими препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований; после проведения поликомпонентной терапии при аутоиммунном перекресте с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических и противовирусных препаратов под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований, включая магниторезонансную холангиографию).





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 13.10.2015 № 1660

ПОРЯДОК
МАРШРУТИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, ТРЕБУЮЩИМИ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ
КОНСЕРВАТИВНЫХ, ХИРУРГИЧЕСКИХ ИЛИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания плановой консультативной специализированной медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями печени и гепатобилиарной зоны, требующими диагностики и лечения с применением специализированных консервативных, хирургических или эндоскопических методов (далее - медицинская помощь), взрослому населению Республики Крым.
1. Оказание медицинской помощи является одним из этапов оказания медицинской помощи пациенту с заболеваниями печени и гепатобилиарной системы и осуществляется республиканской гепатологической комиссией (далее - РГК) под председательством главного внештатного специалиста-гастроэнтеролога Министерства здравоохранения Республики Крым Кляритской И.Л.
2. РГК определяет тактику диагностики, лечения, наблюдения и профилактики пациентам с хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени, резистентными к проводимой на всех этапах оказания медицинской помощи терапии заболеваний печени и гепатобилиарной зоны, проводит отбор больных для оказания ВМП.
3. РГК осуществляет медицинскую помощь по направлению врачей, оказывающих первичную специализированную помощь по профилю "гастроэнтерология", а также врачей-гастроэнтерологов всех уровней оказания медицинской помощи по предварительной записи по тел.: +7978-063-83-67.
4. РГК проводит консультативный прием согласно координационному плану Министерства здравоохранения Республики Крым на кафедре терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии им. С.И. Георгиевского на базе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ РК им. Н.А. Семашко (г. Симферополь, ул. Киевская, 69).
5. Для направления пациента на РГК необходимо провести предварительное обследование согласно стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию.
6. При наличии показаний РГК направляет на стационарное обследование и лечение всех уровней оказания специализированной медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология".


------------------------------------------------------------------